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胜利油田现河工贸有限责任公司“4.24”一般事故调查报告
文章来源:德州市安监局         发布时间:2017年09月28日


  2017年4月24日15时许,胜利油田现河工贸有限责任公司在临邑县境内中国石油化工股份有限公司胜利油田有限分公司临盘采油厂(以下简称“临盘采油厂”)所属地域内为其清洗水井油管作业时发生一起生产安全事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。

  事故发生后,市安监局局长杨晓波、副调研员辛家斌赶到事故现场进行查看,听取情况汇报,并对事故善后处置工作提出明确要求。

  依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律规定,市政府成立了由市安监局、市经信委(市油区办)、市监察局、市公安局、市总工会、临邑县人民政府组成的德州市人民政府胜利油田现河工贸有限责任公司“4•24”一般事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请市人民检察院、东营市人民政府派人参加,同时聘请2名专家组成专家组,开展事故调查工作。

  事故调查组经过现场勘察、调查取证、综合分析、反复论证,查明了事故发生的经过、事故原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。具体情况如下:

  一、基本情况

  该事故涉及2家公司,分别是胜利油田现河工贸有限责任公司和中国石油化工股份有限公司胜利油田有限分公司临盘采油厂。

  1.胜利油田现河工贸有限责任公司成立于1998年1月,注册地址:东营区济宁路4号,法人代表王西武,注册资本一仟万整,经营范围:机械修理,工业用泵、管道、抽油杆修复业务;复合有关加工及修复等业务,是该事故发生的主体责任单位。

  2.临盘采油厂成立于2006年3月,注册地址:山东省临邑县临盘镇,负责人熊敏,经营范围:油气开采、油水井测试、机械加工、货物运输,拌生气加工等业务,是该事故发生的涉及单位。

  二、事故发生经过和事故应急救援情况

  2017年4月24日13时许,工人朱道德、张成刚、张秀良(死者)、王建军、张成武、张玉广共6人在轻钢框架结构车间开始水井油管修复工作。张成刚和张秀良两人一组负责清洗水井油管内壁,张成刚在被清洗水井油管的北面,张秀良在靠近机器钻杆头部的位置,张秀良通过遥控器操作清洗设备钻头往复进行清洗水井油管内壁。当时,两人相距约9米(一根水井油管的长度),张秀良将旧上衣系在腰间。

  14时许,张成刚等人突然听到清洗设备发出“咣当咣当”的声响,发现张秀良旧上衣被钻杆缠住,被迫跟着钻杆旋转起来。朱道德喊“抓紧停电”,行吊操作工张成武迅速跑到电闸处切断了电源。此时,车间的其他工人也赶了过来,把张秀良从钻杆上解救下来(衣服和钻杆头部的钢丝交织缠绕在了一起)。张秀良的一只胳膊被撕开,左腿骨折,肚子也被绞破了。工人们立即将其送往临邑县人民医院,经抢救无效死亡。

  期间,朱道德电话通知现场清洗作业负责人王秀金发生了事故,接到事故报告后,15时左右王秀金拨打110,向山东省滨海公安局临邑分局报警。

  三、事故人员伤亡和经济损失情况

  胜利油田现河工贸有限责任公司“4•24”一般事故造成1名清洗水井油管作业的工人死亡,直接经济损失120万元。

  四、事故原因和性质

  (一)直接原因

  1.违反操作规程作业。张秀良在水井油管修复作业中违反操作规程相关规定,在工装外又系上一件上衣,致使旋转钻头将上衣缠住,且无法挣脱,是导致事故发生的直接原因。

  2.设备缺乏本质安全设计。引发事故的水井油管内部除垢机旋转钻头、推进杆、电机联轴器等旋转部位无任何防护设施,操作区未设置紧急停车装置。事故发生后,张秀良手中的遥控器不知去向,现场工人只能通过远处的配电箱切断电源,延误了紧急处置时间,也是导致事故发生和事故后果扩大的原因。

  (二)间接原因

  1.王秀金,水井油管修复作业现场负责人。未有效行使职责,未组织从业人员进行安全教育培训,未及时组织排查生产安全事故隐患,对从业人员的违规作业行为未及时发现并制止,是导致事故发生的主要原因。

  2.胜利油田现河工贸有限责任公司。安全生产意识薄弱,安全管理混乱,安全生产责任制落实不到位,安全隐患排查、安全教育培训等制度形同虚设,致使作业人员安全生产意识淡薄、违规作业,未及时消除事故隐患,是导致事故发生的重要原因。

  3.临盘采油厂。对所属区域内的安全管理工作未全面覆盖,存在死角盲区。对王秀金在其所属区域内私自建设的建筑物(厂房)和生产经营活动未及时发现,安全管理不到位,是导致事故发生的重要原因。

  (三)事故性质

  经调查认定,该事故是一起一般生产安全责任事故。

  五、责任认定及处理建议

  依据安全生产法律法规的相关规定,对胜利油田现河工贸有限责任公司、临盘采油厂及其有关人员提出如下处理意见:

  (一)事故相关责任单位的处罚建议

  1.依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由德州市安监局给予胜利油田现河工贸有限责任公司罚款20万元的行政处罚;给予临盘采油厂罚款8万元的行政处罚。

  (二)事故相关责任人的处罚建议

  1.张秀良,水井油管修复操作工,缺乏基本安全常识和自我保护意识,在水井油管修复操作中违反操作规程,违反规定在工装外又系上一件上衣,是事故发生的直接责任者,鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。

  2.李宇光,胜利油田现河工贸有限责任公司主要负责人。未及时教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款的规定,建议由德州市安监局给予罚款2.2万元的行政处罚。

  3.王秀金,水井油管修复作业现场负责人,未有效行使职责,未组织从业人员进行安全教育培训,未及时排查生产安全事故隐患,对从业人员的违规作业行为未及时发现制止,对事故的发生负有直接管理责任,建议由胜利油田现河工贸有限责任公司按照公司相关规定追究其责任。

  六、事故防范措施建议

  该事故的发生造成1人死亡,暴露出企业在作业管理等过程中安全意识淡薄,安全管理松懈,存在违规操作现象,教训极其深刻。为切实吸取事故教训,举一反三,杜绝此类事故的再次发生,提出如下措施建议:

  (一)立即全面排查整改存在的事故隐患和安全问题。胜利油田现河工贸有限责任公司作为该事故的责任主体单位,要认真吸取事故教训,结合该事故暴露出的问题,立即组织开展安全生产大检查活动,全面排查整改存在的事故隐患和安全问题。对排查出来的事故隐患和问题,能够立即整改的要立即整改,不能立即整改的,要制定科学有效的整改方案,确保整改期间生产安全,确保事故隐患和安全问题彻底整改。临盘采油厂要立即组织力量,对所属地域内私自建设的建筑物、生产经营等活动进行一次全面的大排查大整治活动。对排查出的问题要逐一登记建档,对企业自身能够解决的问题,要严格落实整改单位、整改责任人、整改资金、整改期限、应急预案;对企业自身无法独立解决的问题,要报请临邑县人民政府,采取坚决措施,限期拆除地域内私自建设的建构筑物,及时制止私自建设和生产经营活动,避免类似事故再次发生。

  (二)切实落实企业安全生产主体责任。胜利油田现河工贸有限责任公司“4•24”一般事故教训深刻,暴露出企业在安全风险防控、隐患排查整治、职工教育培训等方面还存在不到位、不落实的问题,水井油管清洗作业过程存在违规操作、违反劳动纪律等“三违”现象,说明企业安全生产主体责任不落实的问题仍然十分突出。各企业要真正树立“以人为本、安全发展”的理念,自觉遵守安全生产法律法规、标准规范和操作规程,全面加强安全生产管理。按照“五落实五到位”要求,建立健全“横向到边、纵向到底”的安全生产责任体系,切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工。健全完善风险防控、隐患排查治理制度,自觉运行风险管控、隐患自查自纠机制,确保各类风险处于监控、可控、在控状态,确保事故隐患及时发现,及时消除。严格落实安全教育培训职责,确保三级安全教育培训、日常安全教育培训扎实有效,杜绝违章指挥、违规操作、违反劳动纪律“三违”现象。保障安全生产资金有效投入,及时淘汰落后工艺、技术和设备设施。

  (三)切实加强对中央、省驻德企业的安全监管。各级各有关部门,要依法加强对中央、省驻德企业的安全生产监管工作,督促企业切实落实安全生产主体责任,加大执法监察力度,综合运用法律、经济和必要的行政手段,严厉打击非法违法行为。中央驻德企业要按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》要求,积极发挥安全生产工作示范带头作用,自觉接受属地人民政府安全监管,省驻德企业也要自觉接受属地人民政府安全监管。严格贯彻落实安全生产法律法规、规章标准,保障物质资金、组织机构、规章制度、教育培训、安全管理、事故报告、应急救援等责任和安全生产条件落实到位,确保生产安全。

德州市人民政府胜利油田现河工贸有限责任公司“4.24”一般事故调查组
2017年8月18日

  

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